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Coils & plugs
Síndrome de Congestión Pélvica (Insuficiencia Venosa Pélvica) 

Dr. Enrique Esteban

Dra. MªDolores Ferrer

Hospital de la Ribera. Valencia

  • Dolor pélvico > 6 meses y no relacionado exclusivamente con el ciclo menstrual o las relaciones sexuales
  •  
    • Prevalencia del 15% en mujeres entre los 18 y los 50 años.
    • Constituye, el motivo principal del 10% al 40 % de las consultas de ginecología.
    • Hasta un 1/3 de mujeres presentan DPC en algún momento de sus vidas (Walker et al. J Psych Ob Gyn 1991:65)

             Dolor Pélvico Crónico

  • Múltiples causas :
    • Alteraciones ginecológicas, genitourinarias, gastrointestinales,  musculoesqueléticas, psicológicas…
    • La endometriosis es la causa mas frecuente (laparoscopia) 
    • En ¾ partes de pacientes se desconocen las causas.
    •  
  • El Síndrome de Congestión Pélvica (SCP) puede ser causa de DPC cuando hay Insuficiencia Venosa Pélvica (IVP)  con varices pélvicas dolorosas.

             Dolor Pélvico Crónico

  • DPC no cíclico + distensión venas ováricas y pélvicas + insuficiencia valvular de venas ováricas documentado con técnicas de  imagen. 
  • Mujeres multíparas, de 20-30 años.
  • Dolor sordo pélvico profundo, pesadez pélvica, dispareunia, dismenorrea, dolor postcoital. 
  • Empeoran a lo largo del día. Mejoran con decúbito.
  • Varices vulvares , perineales no safenas 
  • Dolor en el punto ovárico + dolor postcoital: sensibilidad de 94% y 77% especificidad en diagnóstico de IVP cuando se confirma con flebografía. 
  •  

Síndrome de Congestión Pélvica

Insuficiencia Venosa Pélvica

  • INCIDENCIA
    • 31 % en mujeres sintomáticas evaluadas con examen pélvico, laparoscopia, US y flebografía.
    • Soysal ME.et al  A randomized controlled  trial of goserelin and medroproxyprogesterone acetate in the treatment of pelvic congestion. Hum Reprod 2001; 16(5).931-939.
    •  
    • 273 mujeres sanas donantes de riñón, 9,9 % insuficiencia venosa ovárica en arteriografía. 59 % de estas mujeres presentaron retrospectivamante dolor pélvico.
    • Belenky et al. Ovarian Varices in healthy female kidney donors: incidence, morbility, and clinical outcome. AJR 2002;179(3):625-627
 

Síndrome de Congestión Pélvica

Insuficiencia Venosa Pélvica

    • Técnicas de imagen→ problema decúbito supino.
      • Sensibilidad baja : 59% RM, US 20% y CT 13%.
      •  
    • Ecografía abdominal y transvaginal combinada  en posición semisentada en manos expertas
      • Excluye patologías intrínsecas pélvicas
      • Muestra varices pélvicas e incompetencia venosa 
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Figura 2b.jpg

Diagnóstico

Síndrome de Congestión Pélvica

  • SELECCION DE PACIENTES:  
  • C.EXT. CIR VASCULAR: VARICES + CLINICA PELVICA (DPC > 6 meses). 
        •  
        • Flebografía de venas ováricas
      • Estándar de oro.
      • Indicado aunque el resto de pruebas sean negativas si hay sospecha clínica de SCP. 
      •  
      •  
          • ¿Cuál es el mejor abordaje? 
      •  

Síndrome de Congestión Pélvica

Diagnóstico

Yugular/ braquial

  • Menos curvas, favorece el avance de coils.
  • Catéter único, estable. Multipropósito, vertebral 5Fr.
  • ¿Incómodo para el paciente ?
  • Menor protección radiológica.
  • Preferencias personales
      •  
yugular.jpg

Femoral

  • Catéter 4 o 5 Fr, Cobra 2, Simmons 2
  • + Introductor largo 6 Fr /catéter guía.  
    • Cateterización selectiva de las venas ováricas e hipogástricas.
    • Estudio en reposo y en Valsalva.
    • Archivo de Imagen de fluoro ↓ dosis radiación
  •  
Cateter guia

Catéter guía RDC 6 Fr

Catéter 4 Fr.

Captura de pantalla 2014-02-16 a la(s) 12.37.15.png

¿Mesa basculante?

No es necesaria. Valsalva suficiente. 

Control difusión de ag. esclerosantes

Valsalva.jpg
      • Mujer 48a. Gestaciones 2. Varices MII, pesadez y dolor pélvico, dispareunia. 
          • Dolor 7
            Pesadez 3
            Dispareunia  3 
          •  
      •  

Caso 1   

      • Mujer 48a. Gestaciones 2. Varices MII, pesadez y dolor pélvico, dispareunia. 
          • Dolor 7
            Pesadez 3
            Dispareunia  3 
          •  
      •  

Caso 1   

/Users/Enrique/Desktop/Embolizacion Madridultima domingo/SCP.Dr.E.Esteban/Video1.mp4
 
 
/Users/Enrique/Desktop/Embolizacion Madridultima domingo/SCP.Dr.E.Esteban/Video2.mp4
 
/Users/Enrique/Desktop/Embolizacion Madridultima domingo/SCP.Dr.E.Esteban/Video3.mp4
 

Post embolización 
Dolor 3,  Pesadez 1, Dispareunia 0. Posteriormente varicectomía MMII

/Users/Enrique/Desktop/Embolizacion Madridultima domingo/SCP.Dr.E.Esteban/Video4.mp4
100_3057
  • ¿Qué material de embolización?
    • Oclusión mecánica. Coils fibrados, hidrocoils, tapones (plugs)
    • Esclerosis (Sotradecol, etoxisclerol), espuma.
    • NBCA
    • Combinación

Insuficiencia venosa Pélvica

Embolización

DSCF0020

Estudio

Nº Pac.

Embolización

Material

Seguimiento medio

Mejoría 

Maleux et al,2000

41

32 unilateral ovárica, 9 bilateral ovárica

NBCA

19.9 meses

68%

Venbrux et al, 2002 

56

Bilateral ovárica, 43 bilateral Iliaca Interna

Esclero + coils

22,1 meses

96%

Kim et al, 2006

131

106 bilateral ovárica, 20 unilateral ovárica, 108 Iliaca Interna

Esclero + coils

45 meses

83%

Kwon et al,2007

67

64 ovárica izqda, 3 bilateral ovárica

Esclero + coils

44,8 meses

82%

Gandini et al, 2008

38

Bilateral ovárica

Esclerosante

12 meses

100%

Hospital de la Ribera, 2012

22

20 Unilateral ovárica, 2 bilateral ovárica

Coils

18,5 meses

72%

Laborda et al, 2013

202

Bilateral ovárica y bilateral hipogástrica

Coils

5 años

93.85%

 
 
 
 
 
 
    • Empleamos coils fibrados 0,035” Mreye (4-20mm), Nester de platino (Cook).
    • Proximalmente coils de mayor tamaño para evitar migración. 
    • Buen “empaquetamiento  Buena compactación.  Transversal.
    •  
    •  
    •  
    •  
    • Ocasionalmente Tapón Amplatzer, hidrocoils, coils de liberación controlada

Insuficiencia venosa Pélvica

Embolización

dense packing coilsnester coils
196745.jpg196745a.jpg196745b.jpg
      • Mujer 45a .Gestaciones 2. 
      • Trabaja de pie muchas horas.
      • Varices MII, pesadez pélvica, dolor, dispareunia
        • Dolor 7.
        • Pesadez 3
        • Dispareunia 3.  

Caso 2   

/Users/Enrique/Desktop/Embolizacion Madridultima domingo/SCP.Dr.E.Esteban/AmplatzerSCP1.mp4
 
/Users/Enrique/Desktop/Embolizacion hastaelculo/SCP.Dr.E.Esteban/AmplatzerSCP1,5.mp4
 
/Users/Enrique/Desktop/SCP.Dr.E.Esteban/AmplatzerSCP2.mp4

Tras embolización.-Dolor 3. Pesadez 1.Dispareunia 0

/Users/Enrique/Desktop/Embolizacion Madridultima domingo/SCP.Dr.E.Esteban/AmplatzerSCP3.mp4
 
/Users/Enrique/Desktop/Embolizacion Madridultima domingo/SCP.Dr.E.Esteban/SUNTfleboprevi.mp4
/Users/Enrique/Desktop/Embolizacion Madridultima domingo/SCP.Dr.E.Esteban/SUNTescupecoil.mp4
 
SuntaxiFle.jpgSuntaxiFle1.jpgSuntaxiFle3.jpg
 
/Users/Enrique/Desktop/E.Esteban/SUNTA:pinza.mp4
/Users/Enrique/Desktop/Embolizacion Madridultima domingo/SCP.Dr.E.Esteban/SUNTAavanzacoil.mp4
 
/Users/Enrique/Desktop/Embolizacion Madridultima domingo/SCP.Dr.E.Esteban/SUNTcontrolfinal.mp4
 
/Users/Enrique/Desktop/Embolizacion Madridultima domingo/SCP.Dr.E.Esteban/Coil.mp4
 
/Users/Enrique/Desktop/Embolizacion Madridultima domingo/SCP.Dr.E.Esteban/coil2.mp4
 
/Users/Enrique/Desktop/Embolizacion Madridultima domingo/SCP.Dr.E.Esteban/coilfinal2.mp4
 
  •  
    • ¿Venas ováricas? 
    • ¿Venas ováricas  + Venas Iliacas Internas?
    • ¿Venas incompetentes exclusivamente?

¿Qué venas embolizamos?

 
  • Vena ovárica derecha
Derecha normal.jpg
derecha1.jpgderecha2.jpg
derecha3.jpg

Estudio

Nº Pac.

Embolización

Material

Seguimiento medio

Mejoría 

Maleux et al,2000

41

32 unilateral ovárica, 9 bilateral ovárica

NBCA

19.9 meses

68%

Venbrux et al, 2002 

56

Bilateral ovárica, 43 bilateral Iliaca Interna

Esclero + coils

22,1 meses

96%

Kim et al, 2006

131

106 bilateral ovárica, 20 unilateral ovárica, 108 Iliaca Interna

Esclero + coils

45 meses

83%

Kwon et al,2007

67

64 ovárica izqda, 3 bilateral ovárica

Esclero + coils

44,8 meses

82%

Gandini et al, 2008

38

Bilateral ovárica

Esclerosante

12 meses

100%

Hospital de la Ribera, 2012

22

20 Unilateral ovárica, 2 bilateral ovárica

Coils

18,5 meses

72%

Laborda et al, 2013

202

Bilateral ovárica y bilateral hipogástrica

Coils

5 años

93.85%

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  • Complicaciones
    • Raras
        • 3-4% Migración de coils (Principalmente desde Vena Iliaca Int.).
        • Dolor pélvico postembolización. Mayor con esclerosantes (se controla con AINEs) .
        • Perforación de la vena , mayor riesgo si esclerosantes. 
        • Hematoma inguinal .

Insuficiencia venosa Pélvica

Embolización

Seguimiento a 5 años

Laborda et al CVIR, 2013

 
Captura de pantalla 2014-02-10 a la(s) 19.49.00.png
  • 179 de 202 pacientes  (88,6%) con seguimiento a 5 años 
    • Escala  Analógica Visual
        • Previo a la embolización 7.34 ± 0.7 
        • Seguimiento a 5 años 0.78 ± 1.2 ( p<.0001)
    • Mejoría clínica 93 % (33% resolución completa de la clínica) 5,1 % sin cambios, 1,1 % empeoran.
  •  
  • Evolución del dolor en grupo con dolor moderado (A) y dolor severo (B)

Seguimiento a 5 años

Laborda et al CVIR, 2013

    • Frente a otras opciones terapeúticas la embolización es el tratamiento de elección de la IVP/SCP
    • Alto % éxito técnico  (100%).
    • Escasas complicaciones.
    • Elevado grado de mejoría y satisfacción
    • Eficacia a largo plazo (5 años) 
  •  
  • Peros
        • Falta de estudios prospectivos randomizados
        • Escaso conocimiento de la patología por los clínicos
        • Selección de pacientes.
        • Vasos a embolizar 
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Conclusiones

Muchas gracias

Dr. Enrique Esteban

Hospital de la Ribera. Valencia

eesteban@hospital-ribera.com