Inscripción de
    socios

      Datos profesionales

      Nombre

      Apellidos

      Tipo de socio:
      Socio ordinarioSocio residenteSocio jubilado

      Por favor, adjunta el Certificado del Centro Hospitalario acreditando la condición de residente.

      Fecha de comienzo de la Residencia (dd/mm/aaaa)

      Centro Sanitario

      Servicio

      Sección

      Cargo

      Dirección

      Código Postal
      Localidad

      Provincia

      Teléfono

      E-mail

      Datos personales

      DNI / NIE

      Domicilio personal

      Código Postal
      Localidad

      Provincia

      Teléfono personal

      Móvil

      E-mail Personal

      Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa)

      Deseo recibir la correspondencia: Domicilio personalCentro de trabajo

      Membresía

      ¿Perteneces a la SERAM? SíNo

      Otras sociedades médicas a las que perteneces

      Orden de cargo bancario

      Sr. Director de (Banco/Caja)

      Autorizo a esta entidad bancaria para que en mi nombre, y con cargo a mi cuenta, proceda a abonar las cuotas anuales que debo pagar como miembro de la SOCIEDAD ESPAÑOLA DE RADIOLOGÍA VASCULAR E INTERVENCIONISTA (SERVEI)

      Datos bancarios

      IBAN - Número de cuenta

      Titular/Titulares

      En a de de

      Firmado DNI/NIE

      En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de Diciembre, de Protección de Datos de carácter personal, se le informa que los datos facilitados por Ud. podrán ser incorporados a un fichero de datos cuyo titular es SERVEI con domicilio en Calle Alcalá, 135, 1ª planta, 28.009 de Madrid.

      Los tratamientos de datos se realizarán exclusivamente para finalidades propias de la relación que le vincule con Ud. y ofrecerle información sobre actividades, así como de materias propias de la actividad desarrollada por SERVEI.

      Igualmente se le informa que podrá ejercitar sus derechos de acceso, rectificación y cancelación, así como oponerse a su tratamiento, en los términos legalmente previstos, dirigiendo un escrito en dicho sentido al responsable del fichero, en la dirección arriba indicada.

      Sí, he leído y acepto la Política de Privacidad

      Firmado DNI/NIE